重获快乐的舞蹈人生 |“若迎欣生——临床诊疗思维训练营2025”典型病例展播
发布时间：2026-01-14 19:11:49 浏览量：7
由中国医学论坛报社主办的“若迎欣生——临床诊疗思维训练营2025”系列活动已圆满落幕。项目聚焦精神心理领域相关临床问题，以典型病例为切入点，邀请精神卫生领域青年医生参与，并特邀多位领域内专家现场点评与专业指导，旨在搭建交流桥梁、激发青年医师潜力，彰显精神医学领域的创新活力。活动吸引了全国多家精神专科医院的青年医师参与，在现场病例汇报中，涌现出多个具有临床参考价值的典型病例。为进一步梳理诊疗思路，启发临床思考，我们特遴选活动中的典型病例进行系列展播。
本期展播病例来自
佛山市顺德区第四人民医院（佛山市顺德区伍仲佩纪念医院）纪萌医生
分享的一例
重获快乐的舞蹈人生
典型病例。本报特整理病例的核心诊疗内容，以飨广大读者。
基本情况
一般信息
24岁女性，未婚未育，职业为舞蹈老师
主诉与现病史
因“心情差2年，伴紧张担心1年，加重1月”入院。
2年前，患者无明显诱因出现心情差、疲惫等症状，外院诊断“抑郁发作”，间断服用苯二氮卓类药物助眠，睡眠稍改善，情绪有缓解，尚能正常工作、生活；
1年前，工作上出现小失误，心情差加重，伴紧张、担心，觉得头脑反应变慢，不自信，害怕工作或者人际关系出现问题。
多次因“躯体不适”于外院就诊，各项检验检查未见明显异常，精神科考虑“焦虑抑郁状态”，予艾司西酞普兰（最大剂量20mg）及助眠药治疗。服药后，紧张、担心稍有缓解，但思维反应速度未见改善。
患者不满意疗效、主动要求换药，继而调整治疗方案为度洛西汀（最大剂量60mg）。因出现胃肠道副反应，导致不规律服药，病情时有反复。
近期，因工作岗位变动，自觉难以适应，自诉头脑像“锈掉的螺丝”，症状明显加重，对未来悲观消极，遂调整药物为度洛西汀80mg/d+阿普唑仑0.4mg Tid，坚持服用1月后，紧张、担心好转，但胃肠道副反应明显，内心抵触药物治疗，也不能继续工作，请假在家，不愿外出。眠差、食欲减退较前加重，体重明显减轻，经家属劝慰后，转至我院就诊。
既往史
无特殊，否认高血压、糖尿病、癫痫史，既往未发现食物及药物过敏史。
个人史
胞2行1，未婚未育，自幼体健，生长发育如同龄人，病前性格内向，人际关系可，经期正常，无不良嗜好，无精神活性物质使用史。
家族史
阴性，父母现均体健。父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
入院时情况
精神一般，诉食欲差，饮食不规律。眠差，难入睡、早醒，每日睡眠约3-4h，二便基本如常，近1月体重减轻3kg。
体格检查
体型稍消瘦，体重指数（BMI）为 17.8kg/㎡，神经系统查体未见异常。
精神检查
意识清、定向准，高级认知功能粗测正常，接触被动合作，语速慢、语量少，思维连贯、对答切题。存在情绪低落、兴趣减退、精力下降等抑郁表现，伴自我评价降低、自责、悲观消极，有消极想法但无行动；同时，有无端紧张担心、坐立不安、手抖、出汗等焦虑表现，以及头晕、头痛等躯体不适。意志活动减退，自知力部分存在。
辅助检查
血常规、离子、肝肾功能、内分泌、甲功、输血前八项等抽血未见异常。度洛西汀血药浓度达96ng/ml，尿液分析、尿妊娠、物质滥用筛查未见异常。心电图、胸部CT、甲状腺彩超等未见异常。脑电图、头颅MRI未见异常。
心理测评
心理测评显示重度抑郁（SDS评分75分、HAMD-17评分30分）、中度焦虑（SAS 69分、HAMA-14评分20分），存在睡眠障碍（PSQI评分12分）、中度躯体化（PHQ-15评分8分），总体心理痛苦指数高，人格特质呈抑郁型，有内化型心理困扰特征。
诊断分析及确诊
诊断分析
结合患者情况，医疗团队进行诊断分析。患者青年女性，既往体健，病程2年，呈慢性迁延性，主要表现为心情差、精力下降、快感缺失，伴紧张担心、躯体不适。心理评估提示存在明显“抑郁、焦虑情绪”。满足3条核心症状（情绪低落、兴趣减退、精力下降）和7条附加症状（注意力减退、自我评价降低、无价值感、认为前途无望、消极想法、睡眠障碍、食欲下降）。
明确诊断
依据ICD-11、DSM-5标准，诊断为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作（伴焦虑痛苦）（F32.2），核心症状与附加症状均符合抑郁发作诊断标准，且排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。
鉴别诊断
排除广泛性焦虑障碍、躯体形式障碍/疑病障碍、复发性抑郁障碍、双相情感障碍。
风险评估
BMI 17.8kg/㎡，胃纳差、饮食欠佳，生命体征平稳，检验检查未见异常，躯体疾病风险较低；近1周曾有2-3次消极念头，无具体计划、打算，自杀自伤风险8分（中风险）；无冲动、伤人、毁物言行，暴力风险0分（低风险）。
治疗方案与实施
患者希望改善情绪、睡眠及食欲，缓解躯体不适，恢复思维灵活性，重返工作与舞蹈生活。结合患者诉求，医疗团队首先进行4P因素分析：
图1 4P因素分析结果
患者目前突出的是社会因素和心理因素，综合考量后，医疗团队决定采用
药物治疗联合心理治疗与康复训练的综合治疗策略，
具体治疗包括：
药物治
疗：
度洛西汀下调至20mg Qd，盐酸托鲁地文拉法辛40mg Qd，劳拉西泮 (1,1,0,2)mg；1周后，盐酸托鲁地文拉法辛调整为80mg Qd，劳拉西泮减至2mg Qn；2周后，继续当前治疗方案；
认知行为治
疗（CBT）：
帮助患者识别“灾难化思维”与“自我苛责”等非理性信念，重建思维模式；
身体放松训练（
PMR）：
缓解肌肉紧张、胃肠不适等躯体化症状；
正念认知疗法（MB
CT）：
增强对“自动化消极思维”的觉察，改善对焦虑和负性思维的反应方式，训练情绪接受和当下专注力；
支持性团体心理治
疗：
提供同伴共情、情绪支持，减少孤独感和羞耻感；
表达性艺术治疗及职业康复训练：
舞动治疗帮助重拾身体掌控感、释放内在压抑情绪，通过“低压力”职业接触重拾自信。
图2 药物治疗过程
治疗结果
出院：
治疗3周后，患者情绪较前明显改善，否认躯体不适，对未来有一定计划打算，对自身情况有一定认知。复测血常规、离子、肝肾功能等抽血未见异常，心电图正常。BMI达18.3kg/㎡，O-去甲基文拉法辛血药浓度为304ng/ml，心理量表测量结果提示，
HAMD-17评分12分（减分率达60%)，HAMA-14评分9分（减分率达55%），PSQI为5分（睡眠质量好）
，患者及家属对治疗效果满意，决定出院。出院带药盐酸托鲁地文拉法辛80mg Qd，劳拉西泮2mg Qn。出院健康教育及指导，鼓励坚持门诊复诊、定期参与心理治疗。
随访与预后：
出院后，继续延续个体化综合干预方案。在药物维持治疗的基础上，强化心理治疗与康复训练，
重点开展职业技能康复及社交能力训练，
助力患者逐步恢复社会功能与职业能力，推动患者实现生理、心理及社会功能的全面康复，最终顺利回归家庭与社会。
图3 出院后随访情况
思考与体会
临床诊疗的核心不仅是明确病症、实施干预，更在于完成从“诊断病症”到“共情患者”的本质跨越，需要摒弃“标签化诊疗”思维，将患者视为身心一体的鲜活个体，而非单纯的疾病载体。即便情绪低落是核心主诉，但其伴随的躯体化症状、焦虑、行为退缩及自我评价低下等表现，本质是多维度痛苦的交织呈现。
“身体在说话”是临床需坚守的核心原则——躯体化症状并非无意义的躯体不适，而是心理痛苦无法通过语言具象化时的替代表达。
因此，治疗需突破“仅治情绪症状”的局限，深入探寻躯体症状背后的心理动因，以身心协同的干预思路回应患者的整体痛苦体验，构建覆盖诊疗全周期的立体化支持体系，避免陷入“只治症、不治人”的误区。
在抑郁障碍治疗环节，药物治疗有着不可替代的作用，能够快速缓解患者的情绪低落、失眠早醒等表层症状，为后续治疗创造有利条件。本病例先后使用艾司西酞普兰、度洛西汀等治疗（均为最大剂量），但因疗效不佳且耐受性差，病情反复。换用国内首个自主研发的5-HT/NE/DA三重再摄取抑制剂盐酸托鲁地文拉法辛，逐步滴定至80mg Qd维持剂量，该药物可全面覆盖多维度抑郁症状，且不良反应轻微，耐受性良好
；
同时，联合劳拉西泮改善睡眠症状（后期根据病情序贯替换为奥沙西泮），并逐步下调原用度洛西汀剂量直至停用，确保治疗方案的平稳过渡与个体化优化。
此外，非药物治疗同步搭配多维度干预手段，助力患者形成康复合力，涵盖CBT、PMR、MBCT、支持性团体心理治疗、表达性艺术治疗及含舞动治疗的职业康复训练等，从认知重构、情绪调节、社会功能重建等多个维度，系统性助力患者改善心理状态、恢复社会适应能力。
良好的医患关系与有效的家庭干预是治疗成功的核心支撑，二者共同构成康复的“双引擎”。
在医患互动层面，通过耐心倾听、真诚回应构建稳定互信的关系，既能引导患者主动倾诉内心痛苦、梳理情绪认知，更能强化治疗依从性与信心，其本身即具备重要疗愈价值，是心理治疗的关键组成部分。而在家庭干预层面，作为患者最核心的生活场景，家庭成员的认知与互动模式直接影响康复进程。通过针对性家庭干预，可帮助家庭成员理解疾病本质、调整互动方式，为患者营造温暖支持的康复环境，形成“医患-家庭”的治疗合力，为康复保驾护航。
从“治病”到“治人”，是现代医学发展的核心转型方向，而生物-心理-社会医学模式正是这一转型的核心探索与实践框架。该模式打破传统生物医学的局限，主张将人视为生物、心理、社会三重属性深度融合的有机整体，推动医学理念从“以疾病为中心”向“以患者为中心”实现根本性转变。值得强调的是，生物层面的生理病理干预、心理层面的情绪认知疏导、社会层面的环境支持与功能重建，三者并非孤立割裂，而是相互交织、动态联动的系统工程。诊疗过程需统筹兼顾这三大维度，通过生理治疗控制症状、心理干预调节状态、社会支持赋能康复，最终实现患者“生理-心理-社会”全维度的健康重塑。
本病例的诊疗实践正是该模式的典型落地，在药物精准控制症状的基础上，同步开展规范化心理治疗、针对性职业康复训练及社交技能提升指导，多维度发力助力患者逐步恢复社会功能与生活自理能力，充分彰显了“全人诊疗”的核心价值。
病例提供者
纪萌 医生
佛山市顺德区第四人民医院（佛山市顺德区伍仲佩纪念医院）急性干预科，住院医师
硕士研究生，毕业于广州医科大学精神卫生专业
主要从事精神障碍的临床诊疗与防治工作，研究方向包括精神分裂症的个体化治疗与病程管理、抑郁症的诊疗策略及精神康复等
审校|佛山市顺德区第四人民医院（佛山市顺德区伍仲佩纪念医院）纪萌医师
整理|中国医学论坛报社雏菊
